tailieunhanh - Mẫu Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT

Mẫu "Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT" là mẫu biên bản được lập ra để ghi chép về việc thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh bằng BHYT. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu biên bản thẩm định tại đây. | BẢO HIỂM XÃ HỘI . . BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH NGUYÊN NHÂN VƯỢT QUỸ KHÁM BỆNH CHỮA BỆNH BHYT Quý . Năm . Hôm nay ngày . . Tại . Chúng tôi gồm có ĐẠI DIỆN BÊN A CƠ QUAN BHXH Ông bà .Chức vụ . Ông bà .Chức vụ . Ông bà .Chức vụ . Ông bà .Chức vụ . ĐẠI DIỆN BÊN B CƠ SỞ Y TẾ Ông bà .Chức vụ . Ông bà .Chức vụ . Ông bà .Chức vụ . Ông bà .Chức vụ . ĐẠI DIỆN BÊN C SỞ Y TẾ . nếu có Ông bà .Chức vụ . Ông bà .Chức vụ . Cùng nhau tiến hành thẩm định xác định nguyên nhân vượt quỹ khám bệnh chữa bệnh được sử dụng như sau I. Tình hình sử dụng quỹ khám bệnh chữa bệnh BHYT của bệnh nhân đăng ký khám chữa bệnh ban đầu 1. Số thẻ đăng ký khám bệnh chữa bệnh ban đầu . thẻ 2. Quỹ khám bệnh chữa bênh được sử dụng trong quý . đồng 3. Chi phí khám bệnh chữa bệnh của số thẻ đăng ký ban đầu trong quý phát sinh tại đơn vị . đồng 4. Chi khám bệnh chữa bệnh đa tuyến đi trong quý . đồng 5. Chi khám bệnh chữa bệnh đã được quyết toán . đồng 6. Chi phí vượt quỹ khám bệnh chữa bệnh chưa được quyết toán .đồng II. Nguyên nhân 1. Nguyên nhân khách quan bất khả kháng . đồng Nguyên nhân 1 do thay đổi giá dịch vụ y tế số tiền . Thuyết minh chi tiết . Nguyên nhân 2 do áp dụng kỹ thuật mới chi phí lớn số tiền . Thuyết minh chi tiết . Nguyên nhân 3 do tăng tần suất khám chữa bệnh số tiền . Thuyết minh chi tiết . Nguyên nhân 4 do tỷ lệ người mắc bệnh nặng chi phí cao so với dự kiến số tiền . Thuyết minh chi tiết . Nguyên nhân 5 do dịch bệnh bùng phát số tiền . Thuyết minh chi tiết . 2. Nguyên nhân chủ quan Số tiền . đồng Nguyên nhân . III. Kết luận Số tiền vượt quỹ do nguyên nhân chủ quan là . đồng do khách quan bất khả kháng là . đồng IV. Đề xuất kiến nghị Kiến nghị của cơ sở y tế . Ý kiến của Sở Y tế nếu có . Ý kiến của cơ quan BHXH . Biên bản được lập thành 04 bản mỗi bên giữ 02 bản có giá trị pháp lý ngang nhau. . Đại diện cơ quan BHXH Đại diện Sở Y tế Đại diện cơ sở y tế Ký họ tên đóng dấu Ký họ tên đóng dấu Ký họ tên đóng dấu