tailieunhanh - Bài giảng Bệnh án - BS. Trương Phan Thu Loan, BS. Nguyễn Thanh Hiền

Bài giảng Bệnh án đưa ra một mẫu bệnh án cụ thể về bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Mời các bạn tham khảo bài giảng để biết cách trình bày, những nội dung chính cần có trong một hồ sơ bệnh án. Tài liệu hữu ích với những bạn chuyên ngành Y học và những bạn quan tâm tới lĩnh vực này. | BỆNH ÁN BS. Trương Phan Thu Loan. BS. Nguyễn thanh Hiền. Khoa Tim Mạch B BVND115 HÀNH CHÁNH. BN. Nguyễn Thị H. 71 tuổi Nữ Địa chỉ: Aáp 6 Kiến Đức- Đắc Nông. Nhập viện: 19h 22/06/2008. Lý do nhập viện: Đau ngực trái. BỆNH SỬ Cách nhập viện 1 ngày, BN đang sinh hoạt đột ngột cảm giác đau nhói ngực trái, đau lan lên vai trái, cơn kéo dài > 30p không giảm khi nằm nghỉ, kèm mệt và vã mồ hôi. Người nhà nghĩ do biến chứng tán sỏi thận cách đây 2 ngày nên chuyển BV Bình Dân. Trên đường đi BN yếu sau đó liệt hòan toàn ½ người (T). BN được hội chẩn BVND 115 chuyển BVND 115 Tiền căn: THA 10 năm HA max: 20/10mmHg, điều trị không liên tục. Tán sỏi thận T tại BVBD 2 ngày. KHÁM THỰC THỂ. Tổng trạng: BN tỉnh, tiếp xúc được, khó thở nhẹ, còn nặng ngực trái, TMC (+), phù (-). DHST: M 76 l/p HA:110/60 mmHg R: 30l/p To:37oC Khám cơ quan Tim đều, s/s 3/6 ở mỏm lan nách. Phổi: ít ran ẩm 2 đáy phổi Bụng mềm, gan lách không sờ chạm. Khám thần kinh: liệt ½ người trái, sức cơ chân1/5, tay 2/5, không dấu màng não, Babinski (T): (+), PXGX giảm (T). Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường. CẬN LÂM SÀNG SINH HOÁ:(23/6/08) CTM: HC: 4100000 Hb: Hct: BC: 11200 TC: 287000 PT: Fibri: 299 Sinh hoá: Glycemie: 94 g/dl BUN: Créatinin: Choles TP: 197 HDL : 32 LDL : 117 Triglycerid:142 AST: 49U/l ALT:49 U/l ECG: Nhịp xoang nhanh, tần số 106 lần/p, Q ở DII-III-aVF, ST chênh lên nhẹ ở DII-III, aVF; ST chênh xuống ở DI,V5-V6. XQ ngực thẳng: Bóng tim to, chỉ số T/N > Đám mờ hình cánh bướm ở rốn phổi theo dõi OAP. CẬN LÂM SÀNG Các chất đánh dấu sinh học: Marker Laàn 1 (22/6) Laàn 2 (0h19’ 23/6, sau 6 gio) Troponin I Aâm tính CK - MB 200 CHẨN ĐOÁN (ban đầu) Nhồi máu cơ tim cấp vùng hoành với ST chênh lên, N2, biến chứng xung huyết phổi (E5K2F2 N2)- T/D TBMMN/ Tăng huyết áp đang điều trị. BÀN LUẬN Mối liên quan về dịch tễ học giữa đột quỵ sau nhồi máu cơ tim ( tỷ lệ, các yếu nguy cơ ). Nguyên nhân của ĐQ trong vài giờ và vài ngày sau NMCT cấp. DỊCH TỄ HỌC . | BỆNH ÁN BS. Trương Phan Thu Loan. BS. Nguyễn thanh Hiền. Khoa Tim Mạch B BVND115 HÀNH CHÁNH. BN. Nguyễn Thị H. 71 tuổi Nữ Địa chỉ: Aáp 6 Kiến Đức- Đắc Nông. Nhập viện: 19h 22/06/2008. Lý do nhập viện: Đau ngực trái. BỆNH SỬ Cách nhập viện 1 ngày, BN đang sinh hoạt đột ngột cảm giác đau nhói ngực trái, đau lan lên vai trái, cơn kéo dài > 30p không giảm khi nằm nghỉ, kèm mệt và vã mồ hôi. Người nhà nghĩ do biến chứng tán sỏi thận cách đây 2 ngày nên chuyển BV Bình Dân. Trên đường đi BN yếu sau đó liệt hòan toàn ½ người (T). BN được hội chẩn BVND 115 chuyển BVND 115 Tiền căn: THA 10 năm HA max: 20/10mmHg, điều trị không liên tục. Tán sỏi thận T tại BVBD 2 ngày. KHÁM THỰC THỂ. Tổng trạng: BN tỉnh, tiếp xúc được, khó thở nhẹ, còn nặng ngực trái, TMC (+), phù (-). DHST: M 76 l/p HA:110/60 mmHg R: 30l/p To:37oC Khám cơ quan Tim đều, s/s 3/6 ở mỏm lan nách. Phổi: ít ran ẩm 2 đáy phổi Bụng mềm, gan lách không sờ chạm. Khám thần kinh: liệt ½ người trái, sức cơ chân1/5, tay 2/5, không dấu màng