tailieunhanh - MẪU TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP (Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1)

Ban hành kèm theo thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp ; Mẫu số 04/TT- LLTP | Mau số 04 TT- LLTP CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 Kính gửi . 1. Tên tôi ứ . 2. Tên gọi khác nếu có .3. Giới tính . 4. Ngày tháng năm sinh . . sinh . 6. Địa chỉ3 . .Số điện thoại . 7. Giấy CMND Hộ chiếu .4 Số . Cấp . 8. Được sự ủy quyền của Ông Bà . . Mối quan hệ với người uỷ quyền5 . . Theo văn bản ủy quyền ký ngày . Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN 1. Họ và tên7 . 2. Tên gọi khác nếu có .3. Giới tính. 4. Ngày tháng năm sinh . . . sinh2 . 6. Quốc tịch . tộc . 8. Nơi thường trú8 . 9. Nơi tạm trú9 . 10. Giấy CMND Hộ chiếu .4Số . Cấp . 11. Số điện thoại e-mail . PHẦN KHAI VỀ CHA MẸ VỢ CHỒNG CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN CHA MẸ VỢ CHỒNG Họ và tên Ngày tháng năm sinh QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN Tính từ khi đủ 14 tuổi Từ tháng năm đến tháng năm Nơi thường trú Tạm trú Nghề nghiệp và nơi làm việc Phần khai về án tích về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ thành lập quản lý doanh nghiệp hợp tác xã nếu có . Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ thành lập quản lý doanh nghiệp hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sả 1 ng Phiếu Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp . Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình. . ngày. tháng. năm. Người khai Ký ghi rõ họ tên Ghi chú 1 Họ và tên người được ủy quyền ghi bằng chữ in hoa đủ dấu. 1 Ghi rõ xã phường huyện quận tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương. 3 Ghi rõ địa chỉ để liên lạc khi cần thiết. 4 Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu. 5 Ghi rõ mối quan hệ trong trường hợp người được ủy quyền là cha mẹ vợ chồng con của người ủy quyền trong trường hợp này không cần có văn bản ủy quyền. 6 Ghi rõ trong trường hợp có văn bản ủy quyền 7 Ghi bằng chữ in hoa đủ dấu 8 9 Trường hợp có